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例:012-3456-7890 (携帯電話も可)
F A X 番 号
例:012-3456-7891
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車輌情報

登 録 ナ ン バ ー
例:横浜 300 さ 0000
メーカーと車種名 
 

車名

メーカー名称を選択して車種名称を入力してください
グ レ ー ド 名
グレード名称を入力してください  例:ロイヤルサルーンG
型    式
車検証にてご確認ください    例:E-Z16A  

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初度登録年月
 
車検証にてご確認ください  

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登録(交付)年月日
車検証にてご確認ください  

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型式指定 / 類別区分番号
/  
車検証にてご確認ください  

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ボディ色について 
  ボディ色の数を選択して下さい

ボディ色の種類を選択して下さい(複数選択可)

白 黒 赤 青 紺 黄 茶 銀
薄い銀 黄緑 緑 ベージュ 紫 オレンジ 桃 他

ボディ塗装の種類を選択して下さい

ソリッド   メタリック   2コートソリッド
2コートパール   3コートパール   不明
カラー番号が分かる場合は明記して下さい
(未記入可)
 

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損傷箇所

損傷状態を具体的に 
 

例:左前のドアに面積20cm×15cm位・深さ2cm位のヘコミあり。ドアの下側より10cm位上の箇所です。

損傷状態の写真
添付画像NO.1  

損傷している写真などありましたら、こちらから送れます。「参照」ボタンを押して画像ファイルの場所を指定して下さい。

添付画像NO.2
添付画像NO.3
   

送信ファイル数は3つまで、合計サイズは2MBまで可能です. セキュリティの
関係により画像データ以外のファイルは送信できません.(圧縮したファイル
も送信できませんので、指定サイズ内であればそのまま添付して下さい).


確認事項

返 信 希 望 
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